Tabel Manfaat Rawat Jalan (OutPatient) dan Rawat Inap (InPatient)
Klik Gambar Untuk Memperbesar !
Catatan: Untuk mengambil Rawat Jalan (OutPatient) Harus ada Rawat Inap (InPatient)
* rawat inap plan A maka rawat jalan yang dapat di ambil dari plan A-C
* rawat inap plan B maka rawat jalan yang dapat di ambil dari plan A-D
* rawat inap plan C maka rawat jalan yang dapat di ambil dari plan A-E
* rawat inap plan D maka rawat jalan yang dapat di ambil dari plan A-F
* rawat inap plan E maka rawat jalan yang dapat di ambil dari plan A-G
* rawat inap plan F maka rawat jalan yang dapat di ambil dari plan A-H
* rawat inap plan G maka rawat jalan yang dapat di ambil dari plan A-H
* rawat inap plan H maka rawat jalan yang dapat di ambil dari plan A-H
Misalkan:
Contoh 1:
Andi & Umur = 27
Ambil Rawat Inap (InPatient) dengan Plan E-500 /sebesar Rp.500rb/hari
dan Rawat Jalan (OutPatient) dengan plan C
lihat tabel premi di bawah pada jenis kelamin pria(male) dan umur 27 tahun dengan rawat inap(InPatient) plan E dan rawat jalan(OutPatient) plan C, maka
Premi yang harus di bayar = Rp.2.284.000 + Rp.1.718.000 = Rp.4.002.000/tahun
Contoh 2:
Andi & Umur = 27
Ambil Rawat Inap (InPatient) dengan Plan D-350 /sebesar Rp.350rb/hari
dan Rawat Jalan (OutPatient) dengan plan E
lihat tabel premi di bawah pada jenis kelamin pria(male) dan umur 27 tahun dengan rawat inap(InPatient) plan D dan rawat jalan(OutPatient) plan E, maka
Premi yang harus di bayar = Rp.1.671.000 + Rp.4.056.000 = Rp.5.727.000/tahun
Tabel Premi Rawat Inap
Tabel Premi Rawat Jalan (OutPatient)
Proposal penawaran SmartHealth Maxi Violet ini berlaku ketentuan :
1. Penyakit atau luka yang telah ada sebelumnya (Pre Existing Disease)
Penyakit atau luka yang Telah Ada Sebelumnya adalah semua penyakit, luka atau keadaan kesehatan seorang Peserta sebelum tanggal berlakunya Polis, yang :
a. Telah mendapatkan diagnosal atau
b. Pada umumnya seseorang secara wajar akan berusaha untuk mendapat suatu diagnosa, perawatan, pengobatan, atau
c. Telah dianjurkan oleh dokter untuk mendapat pengobatan medis, terlepas dari pengobatan sebenarnya telah dilakukan ataupun tidak.
Ketentuan Penyakit atau Luka Yang Telah Ada Sebelumya :
a. Setiap Peserta wajib menyatakan keterangan Penyakit atau luka yang Telah Ada Sebelumnya (PreExisting Diseases) pada Formulir Aplikasi Kesehatan Perorangan.
b. Sesuai keterangan sebagaimana disebutkan pada butir (a) di atas, Allianz berhak memberi keputusan sesuai ketentuan berikut :
i. menanggung Penyakit atau luka yang Telah Ada Sebelumnya (Pre Existing Diseases) termasuk komplikasinya, atau
ii. menolak untuk menanggung Penyakit atau luka yang Telah Ada Sebelumnya (Pre Existing Diseases) termasuk komplikasinya
tersebut dalam bentuk Pengecualian permanen, atau
iii. menolak permohonan pertanggungan.
Untuk ketentuan (i) dan (ii) di atas, keputusan Allianz yang berlaku adalah sebagaimana yang tercantum dalam Endosemen
c. Apabila Peserta tidak memberikan keterangan pada butir (a) di atas, maka :
i. Allianz berhak untuk tidak membayar setiap klaim yang berhubungan dengan Penyakit atau luka yang Telah Ada Sebelumnya (Pre Existing Diseases) termasuk komplikasi dari Penyakit atau luka yang Telah Ada Sebelumnya (Pre Existing Diseases) tersebut, untuk selamanya, dan
ii. Keputusan Allianz pada butir (i) di atas selanjutnya diberlakukan sebagai Pengecualian Permanen dan akan dicantumkan dalam Endosemen.
2. Penyakit-penyakit Khusus
Penyakit-penyakit Khusus adalah penyakit-penyakit yang belum/sudah pernah diketahui, dirasakan, diderita, atau didiagonsa sebelumnya,
termasuk, namun tidak terbatas kepada:
a. Batu dalam ginjal, saluran kemih, saluran empedu.
b. Jantung dan Pembuluh darah (contoh: darah tinggi dan stroke).
c. Katarak
d. Segala bentuk kista, tumor jinak dan/atau ganas (contoh : myoma uterus)
e. Penyakit yang berhubungan dengan telinga, hidung dan tenggorokan, yang memerlukan pembedahan
f. Diabetes mellitus.
g. Tuberculosis dan komplikasinya
h. Gangguan kelenjar thyroid
i. Kelainan kadar lemak dalam darah (contoh : kolesterol)
j. Gagal ginjal kronis dan terminal
k. Hernia Nucleus Pulpous
l. Semua kasus haematologi
3. Pengecualian
Allianz tidak akan membayar Manfaat Asuransi dalam hal perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan :
RAWAT INAP, RAWAT JALAN & SANTUNAN HARIAN
1. Semua perawatan dan atau pengobatan yang berhubungan dengan Penyakit atau luka yang Telah Ada Sebelumnya (Pre Existing Diseases) termasuk komplikasinya, yang diputuskan sebagai Pengecualian Permanen.
2. Penyakit-penyakit Khusus, kecuali Polis telah berlaku selama 12(dua belas) bulan berturut-turut.
3. Transplantasi organ, termasuk semua perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan transplantasi organ.
4. Semua alat penunjang atau alat bantu buatan atau bahan sintetis baik yang di luar atau melekat pada tubuh, termasuk namun tidak terbatas pada kursi roda, kruk, anggota tubuh palsu, alat pacu jantung, alat bantu dengar, alat bantu penglihatan, alat penunjang atau alat bantu yang dibutuhkan pada saat pembedahan di kamar operasi seperti stent, pen, plate, screw, K-wire, lensa intra okular, dan sejenisnya.
5. Dialisa, termasuk semua perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan Dialisa.
6. Perawatan dan pengobatan eksperimental, tradisional dan/atau alternatif yang di luar ilmu kedokteran barat yang tidak terbatas pada akupuntur (kecuali dilakukan oleh Dokter), sinshe, dukun patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopath, holistik dan sejenisnya.
7. Gangguan kejiwaan atau syaraf termasuk psikosis, neurosis, stres, depresi, psikogeriatrik dan manifestasi fisiologis atau psikosomatisnya, perawatan penyalahgunaan obat, kecanduan obat dan/atau alkohol.
8. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan :
a. Infertilitas, termasuk inseminasi buatan, bayi tabung, dan pengembalian kesuburan.
b. Endometriosis
c. Impotensi.
d. Semua terapi hormonal yang berkaitan dengan syndrome premenopause.
9. Perawatan dan/atau pengobatan untuk mengurangi atau menambah berat badan.
10. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kosmetik, termasuk bedah plastik kecuali untuk bedah plastik rekonstruksi fungsional akibat kecelakaan yang dilakukan maksimum 30 (tiga puluh) hari kalender setelah kecelakaan.
11. Pemeriksaan fisik secara berkala, Check Up kesehatan (Medical Check Up) atau pemeriksaan penunjang yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa dari Penyakit/luka yang ditanggung.
12. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan :
a. Hernia di bawah usia 10 (sepuluh) tahun
b. Kelainan bawaan dan/atau kelainan/keterlambatan tumbuh kembang
13. Kelainan refraksi mata, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kelainan refraksi mata.
14. Sunat, kecuali yang disebabkan oleh Phimosis untuk usia di bawah 2 tahun.
15. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan :
a. HIV / AIDS, termasuk penyakit atau kondisi yang berkaitan HIV / AIDS.
b. Penyakit Menular Seksual
16. Biaya Non Medis, namun tidak termasuk biaya administrasi.
17. Vitamin tanpa rekomendasi dokter dan tanpa indikasi medis.
18. Zat makanan pelengkap (Food Supplement)
19. Imunisasi, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.
20. Keluarga Berencana, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.
21. Perawatan dan/atau pengobatan akibat :
a. terlibat aktif dalam perang, kerusuhan, perkelahian atau perbuatan kejahatan,
b. luka yang disengaja serta percobaan bunuh diri.
22. Perawatan dan/atau pengobatan karena keikutsertaan dalam aktivitas atau olahraga berbahaya yaitu:
a. Mendaki gunung, panjat tebing, panjat gedung, bungee jumping, arung jeram
b. Olahraga berkuda
c. Tinju, segala jenis olahraga kontak fisik
d. Segala aktivitas terbang di udara (terjun payung, terbang layang, sky diving, Ultralite, dan lain-lain)
e. Segala aktivitas menyelam yang menggunakan alat bantu pernapasan (diving, dan lain-lain)
f. Segala aktivitas lomba kecepatan dengan kendaraan bermesin (balap motor, mobil, perahu, dan lain-lain)
23. Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan karena Peserta melakukan penerbangan dengan menggunakan pesawat udara carteran, militer/polisi, atau helikopter.
24. Rawat Jalan bukan akibat kecelakaan, kecuali polis dilengkapi dengan Asuransi Tambahan Rawat Jalan yang akan diatur dalam ketentuan tersendiri.
25. Rawat Gigi bukan akibat kecelakaan dan pemasangan gigi palsu oleh sebab apapun, kecuali polis dilengkapi dengan Asuransi Tambahan Rawat Gigi yang akan diatur dalam ketentuan tersendiri.
26. Perawatan Kehamilan, Melahirkan dan Nifas kecuali polis dilengkapi dengan Asuransi Tambahan Perawatan Kehamilan, Melahirkan dan Nifas yang akan diatur dalam ketentuan tersendiri.
27. Perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapat penggantian dari Jamsostek, Asuransi Kesehatan dan/atau pihak lain.
28. Pengecualian Manfaat Rawat Gigi ini berlaku untuk hal-hal tersebut di bawah ini:
a. Perawatan dan/atau pengobatan ortodontik (cekat atau lepasan).
b. Semua tindakan bedah mulut kecuali Odontektomi dan Operkulektomi.
c. Perawatan dan/atau pengobatan kelainan sendi Temporo Mandibula.
d. Semua perawatan dan/atau pengobatan gigi dengan pembiusan umum.
29. Pengecualian Manfaat Kehamilan ini berlaku untuk hal-hal tersebut dibawah ini:
a. Tertanggung Wanita dibawah usia 16 (enam belas) tahun atau lebih dari 45 (empat puluh lima) tahun
b. Perawatan karena Kehamilan bermasalah, seperti muntah hebat semasa hamil, keracunan kehamilan dengan kejang-kejang atau komplikasi kehamilan lainnya.
c. Perawatan yang berhubungan dengan aborsi ilegal, sterilisasi, pemeriksaan kesuburan dan perawatan yang berkaitan dengan kemandulan.
d. Perawatan yang berkaitan dengan komplikasi pasca kelahiran.
e. Tertanggung dalam keadaan telah hamil sebelum tanggal efektif Tertanggung diikutsertakan dalam asuransi tambahan kehamilan dan melahirkan ini.
Catatan: Untuk mengambil Rawat Jalan (OutPatient) Harus ada Rawat Inap (InPatient)
* rawat inap plan A maka rawat jalan yang dapat di ambil dari plan A-C
* rawat inap plan B maka rawat jalan yang dapat di ambil dari plan A-D
* rawat inap plan C maka rawat jalan yang dapat di ambil dari plan A-E
* rawat inap plan D maka rawat jalan yang dapat di ambil dari plan A-F
* rawat inap plan E maka rawat jalan yang dapat di ambil dari plan A-G
* rawat inap plan F maka rawat jalan yang dapat di ambil dari plan A-H
* rawat inap plan G maka rawat jalan yang dapat di ambil dari plan A-H
* rawat inap plan H maka rawat jalan yang dapat di ambil dari plan A-H
Misalkan:
Contoh 1:
Andi & Umur = 27
Ambil Rawat Inap (InPatient) dengan Plan E-500 /sebesar Rp.500rb/hari
dan Rawat Jalan (OutPatient) dengan plan C
lihat tabel premi di bawah pada jenis kelamin pria(male) dan umur 27 tahun dengan rawat inap(InPatient) plan E dan rawat jalan(OutPatient) plan C, maka
Premi yang harus di bayar = Rp.2.284.000 + Rp.1.718.000 = Rp.4.002.000/tahun
Contoh 2:
Andi & Umur = 27
Ambil Rawat Inap (InPatient) dengan Plan D-350 /sebesar Rp.350rb/hari
dan Rawat Jalan (OutPatient) dengan plan E
lihat tabel premi di bawah pada jenis kelamin pria(male) dan umur 27 tahun dengan rawat inap(InPatient) plan D dan rawat jalan(OutPatient) plan E, maka
Premi yang harus di bayar = Rp.1.671.000 + Rp.4.056.000 = Rp.5.727.000/tahun
Tabel Premi Rawat Inap
Tabel Premi Rawat Jalan (OutPatient)
KETENTUAN PENYAKIT ATAU LUKA YANG TELAH ADA SEBELUMNYA,
PENYAKIT-PENYAKIT KHUSUS DAN PENGECUALIAN.
1. Penyakit atau luka yang telah ada sebelumnya (Pre Existing Disease)
Penyakit atau luka yang Telah Ada Sebelumnya adalah semua penyakit, luka atau keadaan kesehatan seorang Peserta sebelum tanggal berlakunya Polis, yang :
a. Telah mendapatkan diagnosal atau
b. Pada umumnya seseorang secara wajar akan berusaha untuk mendapat suatu diagnosa, perawatan, pengobatan, atau
c. Telah dianjurkan oleh dokter untuk mendapat pengobatan medis, terlepas dari pengobatan sebenarnya telah dilakukan ataupun tidak.
Ketentuan Penyakit atau Luka Yang Telah Ada Sebelumya :
a. Setiap Peserta wajib menyatakan keterangan Penyakit atau luka yang Telah Ada Sebelumnya (PreExisting Diseases) pada Formulir Aplikasi Kesehatan Perorangan.
b. Sesuai keterangan sebagaimana disebutkan pada butir (a) di atas, Allianz berhak memberi keputusan sesuai ketentuan berikut :
i. menanggung Penyakit atau luka yang Telah Ada Sebelumnya (Pre Existing Diseases) termasuk komplikasinya, atau
ii. menolak untuk menanggung Penyakit atau luka yang Telah Ada Sebelumnya (Pre Existing Diseases) termasuk komplikasinya
tersebut dalam bentuk Pengecualian permanen, atau
iii. menolak permohonan pertanggungan.
Untuk ketentuan (i) dan (ii) di atas, keputusan Allianz yang berlaku adalah sebagaimana yang tercantum dalam Endosemen
c. Apabila Peserta tidak memberikan keterangan pada butir (a) di atas, maka :
i. Allianz berhak untuk tidak membayar setiap klaim yang berhubungan dengan Penyakit atau luka yang Telah Ada Sebelumnya (Pre Existing Diseases) termasuk komplikasi dari Penyakit atau luka yang Telah Ada Sebelumnya (Pre Existing Diseases) tersebut, untuk selamanya, dan
ii. Keputusan Allianz pada butir (i) di atas selanjutnya diberlakukan sebagai Pengecualian Permanen dan akan dicantumkan dalam Endosemen.
2. Penyakit-penyakit Khusus
Penyakit-penyakit Khusus adalah penyakit-penyakit yang belum/sudah pernah diketahui, dirasakan, diderita, atau didiagonsa sebelumnya,
termasuk, namun tidak terbatas kepada:
a. Batu dalam ginjal, saluran kemih, saluran empedu.
b. Jantung dan Pembuluh darah (contoh: darah tinggi dan stroke).
c. Katarak
d. Segala bentuk kista, tumor jinak dan/atau ganas (contoh : myoma uterus)
e. Penyakit yang berhubungan dengan telinga, hidung dan tenggorokan, yang memerlukan pembedahan
f. Diabetes mellitus.
g. Tuberculosis dan komplikasinya
h. Gangguan kelenjar thyroid
i. Kelainan kadar lemak dalam darah (contoh : kolesterol)
j. Gagal ginjal kronis dan terminal
k. Hernia Nucleus Pulpous
l. Semua kasus haematologi
3. Pengecualian
Allianz tidak akan membayar Manfaat Asuransi dalam hal perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan :
RAWAT INAP, RAWAT JALAN & SANTUNAN HARIAN
1. Semua perawatan dan atau pengobatan yang berhubungan dengan Penyakit atau luka yang Telah Ada Sebelumnya (Pre Existing Diseases) termasuk komplikasinya, yang diputuskan sebagai Pengecualian Permanen.
2. Penyakit-penyakit Khusus, kecuali Polis telah berlaku selama 12(dua belas) bulan berturut-turut.
3. Transplantasi organ, termasuk semua perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan transplantasi organ.
4. Semua alat penunjang atau alat bantu buatan atau bahan sintetis baik yang di luar atau melekat pada tubuh, termasuk namun tidak terbatas pada kursi roda, kruk, anggota tubuh palsu, alat pacu jantung, alat bantu dengar, alat bantu penglihatan, alat penunjang atau alat bantu yang dibutuhkan pada saat pembedahan di kamar operasi seperti stent, pen, plate, screw, K-wire, lensa intra okular, dan sejenisnya.
5. Dialisa, termasuk semua perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan Dialisa.
6. Perawatan dan pengobatan eksperimental, tradisional dan/atau alternatif yang di luar ilmu kedokteran barat yang tidak terbatas pada akupuntur (kecuali dilakukan oleh Dokter), sinshe, dukun patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopath, holistik dan sejenisnya.
7. Gangguan kejiwaan atau syaraf termasuk psikosis, neurosis, stres, depresi, psikogeriatrik dan manifestasi fisiologis atau psikosomatisnya, perawatan penyalahgunaan obat, kecanduan obat dan/atau alkohol.
8. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan :
a. Infertilitas, termasuk inseminasi buatan, bayi tabung, dan pengembalian kesuburan.
b. Endometriosis
c. Impotensi.
d. Semua terapi hormonal yang berkaitan dengan syndrome premenopause.
9. Perawatan dan/atau pengobatan untuk mengurangi atau menambah berat badan.
10. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kosmetik, termasuk bedah plastik kecuali untuk bedah plastik rekonstruksi fungsional akibat kecelakaan yang dilakukan maksimum 30 (tiga puluh) hari kalender setelah kecelakaan.
11. Pemeriksaan fisik secara berkala, Check Up kesehatan (Medical Check Up) atau pemeriksaan penunjang yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa dari Penyakit/luka yang ditanggung.
12. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan :
a. Hernia di bawah usia 10 (sepuluh) tahun
b. Kelainan bawaan dan/atau kelainan/keterlambatan tumbuh kembang
13. Kelainan refraksi mata, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kelainan refraksi mata.
14. Sunat, kecuali yang disebabkan oleh Phimosis untuk usia di bawah 2 tahun.
15. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan :
a. HIV / AIDS, termasuk penyakit atau kondisi yang berkaitan HIV / AIDS.
b. Penyakit Menular Seksual
16. Biaya Non Medis, namun tidak termasuk biaya administrasi.
17. Vitamin tanpa rekomendasi dokter dan tanpa indikasi medis.
18. Zat makanan pelengkap (Food Supplement)
19. Imunisasi, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.
20. Keluarga Berencana, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.
21. Perawatan dan/atau pengobatan akibat :
a. terlibat aktif dalam perang, kerusuhan, perkelahian atau perbuatan kejahatan,
b. luka yang disengaja serta percobaan bunuh diri.
22. Perawatan dan/atau pengobatan karena keikutsertaan dalam aktivitas atau olahraga berbahaya yaitu:
a. Mendaki gunung, panjat tebing, panjat gedung, bungee jumping, arung jeram
b. Olahraga berkuda
c. Tinju, segala jenis olahraga kontak fisik
d. Segala aktivitas terbang di udara (terjun payung, terbang layang, sky diving, Ultralite, dan lain-lain)
e. Segala aktivitas menyelam yang menggunakan alat bantu pernapasan (diving, dan lain-lain)
f. Segala aktivitas lomba kecepatan dengan kendaraan bermesin (balap motor, mobil, perahu, dan lain-lain)
23. Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan karena Peserta melakukan penerbangan dengan menggunakan pesawat udara carteran, militer/polisi, atau helikopter.
24. Rawat Jalan bukan akibat kecelakaan, kecuali polis dilengkapi dengan Asuransi Tambahan Rawat Jalan yang akan diatur dalam ketentuan tersendiri.
25. Rawat Gigi bukan akibat kecelakaan dan pemasangan gigi palsu oleh sebab apapun, kecuali polis dilengkapi dengan Asuransi Tambahan Rawat Gigi yang akan diatur dalam ketentuan tersendiri.
26. Perawatan Kehamilan, Melahirkan dan Nifas kecuali polis dilengkapi dengan Asuransi Tambahan Perawatan Kehamilan, Melahirkan dan Nifas yang akan diatur dalam ketentuan tersendiri.
27. Perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapat penggantian dari Jamsostek, Asuransi Kesehatan dan/atau pihak lain.
28. Pengecualian Manfaat Rawat Gigi ini berlaku untuk hal-hal tersebut di bawah ini:
a. Perawatan dan/atau pengobatan ortodontik (cekat atau lepasan).
b. Semua tindakan bedah mulut kecuali Odontektomi dan Operkulektomi.
c. Perawatan dan/atau pengobatan kelainan sendi Temporo Mandibula.
d. Semua perawatan dan/atau pengobatan gigi dengan pembiusan umum.
29. Pengecualian Manfaat Kehamilan ini berlaku untuk hal-hal tersebut dibawah ini:
a. Tertanggung Wanita dibawah usia 16 (enam belas) tahun atau lebih dari 45 (empat puluh lima) tahun
b. Perawatan karena Kehamilan bermasalah, seperti muntah hebat semasa hamil, keracunan kehamilan dengan kejang-kejang atau komplikasi kehamilan lainnya.
c. Perawatan yang berhubungan dengan aborsi ilegal, sterilisasi, pemeriksaan kesuburan dan perawatan yang berkaitan dengan kemandulan.
d. Perawatan yang berkaitan dengan komplikasi pasca kelahiran.
e. Tertanggung dalam keadaan telah hamil sebelum tanggal efektif Tertanggung diikutsertakan dalam asuransi tambahan kehamilan dan melahirkan ini.
