5 Tips Mengajukan Klaim Asuransi Kesehatan
Terapkan 5 tips berikut ketika Anda mengajukan klaim asuransi kesehatan:
1. Pelajari dan simpan polis atau buku pegangan peserta asuransi Anda
Polis atau sertifikat peserta dan buku pegangan peserta asuransi kesehatan Anda harus disimpan baik-baik. Pelajari dan ikutilah ketentuan-ketentuan polis Anda. Misalnya, jika asuransi Anda memerlukan persetujuan terlebih dahulu untuk pembedahan atau tindakan lainnya dari perusahaan asuransi, Anda harus mendapatkannya sebelum tindakan dilaksanakan. Jika Anda harus mendapatkan rujukan dokter keluarga agar dapat berkunjung ke dokter spesialis, dapatkan rujukan tersebut. Periksa kembali daftar rekanan perusahaan asuransi Anda untuk memastikan rumah sakit yang Anda pilih termasuk dalam jaringan. Rumah sakit dapat keluar/masuk dari daftar rekanan setiap waktu. Anda juga perlu mengkonfirmasi ke petugas penerimaan/admisi rumah sakit tersebut. Ketahuilah batas-batas waktu yang ditetapkan. Berapa lama surat rujukan atau persetujuan tindakan berlaku? Kapan berkas klaim harus disampaikan?
Photo by: BPAmerica
Ketahuilah batas-batas maksimum manfaat pertanggungan asuransi kesehatanAnda. Bila perlu, tanyakan ke perusahaan asuransi berapa manfaat yang masih tersisa untuk setiap jenis dan seluruh jenis perawatan. Ketahui juga jenis perawatan yang tidak ditanggung atau harus melalui masa tunggu, bila ada.
2. Beritahu dokter/rumah sakit batasan dan aturan polis yang relevan
Anda dapat mengarahkan dokter dan rumah sakit Anda untuk mengikuti prosedurasuransi. Mintalah bantuan mereka untuk mendapatkan rujukan atau persetujuan lainnya untuk perawatan medis. Anda terutama harus berhati-hati bila mendapatkan perawatan di luar jaringan rekanan dengan sistem penggantian (reimbursement) karena ketidaklengkapan atau ketidaksesuaian prosedur bisa membuat klaim Anda ditolak, dibayar sebagian atau tertunda prosesnya. Bila dokter memberikan diagnosis, beritahu penyakit-penyakit apa yang ditanggung dan apa yang tidak. Seringkali, perbedaan sedikit dalam penyebutan diagnosis atau diagnosis alternatif (differential diagnosis) dapat berdampak besar pada keputusan klaim. Pastikan staf penagihan/keuangan rumah sakit melampirkan bukti-bukti tagihan secara lengkap. Catat nomor telepon mereka bila sewaktu-waktu Anda memerlukan bantuan.
3. Simpan semua catatan dengan baik
Catat semua perawatan yang Anda terima, kapan, oleh siapa, dan mengapa. Juga, fotokopi berkas tagihan, daftar manfaat dari penyedia asuransi dan semua dokumen lainnya dari dokter, rumah sakit, apotek, dan perusahaan asuransi.
4. Hubungi bagian layanan perusahaan asuransi Anda
Kapanpun Anda memiliki pertanyaan atau masalah, hubungi langsung perusahaan asuransi Anda untuk mendapatkan bimbingan. Berusahalah bersikap sopan dan tenang bahkan jika Anda merasa frustrasi. Jika perlu, mintalah berbicara dengan atasan staf layanan tersebut. Tuliskan tanggal dan waktu panggilan Anda, nama staf yang berbicara dengan Anda, dan apa yang mereka katakan. Jika Anda tidak mendapatkan bantuan yang Anda butuhkan, Anda dapat menyampaikan keluhan atau permintaan secara tertulis lewat email atau faks.
5. Jangan mudah menerima penolakan
Perusahaan asuransi dapat membuat kesalahan. Jika asuransi kesehatan Anda tidak membayar biaya yang menurut Anda termasuk lingkup pertanggungan, mintalah mereka untuk meninjau ulang keputusan dengan menyampaikan argumentasi Anda. Hubungi bagian personalia/SDM perusahaan Anda (untuk asuransi kumpulan) atau agen asuransi Anda (untuk asuransi individu) agar mereka menyampaikan keluhan atas nama Anda. Jika hal ini tidak membawa hasil, pertimbangkan untuk membuat surat komplain resmi. Semua asuransi kesehatan mempunyai prosedur untuk penyelesaian komplain dan sengketa lainnya. Buku panduan Anda mungkin menjelaskan tata cara pengajuannya.
Jika Anda atau penyedia layanan kesehatan diberitahu bahwa prosedur tertentu tidak ditanggung, pelajari apakah Anda dapat meminta manajemen yang lebih tinggi di perusahaan asuransi untuk mempertimbangkan ulang. Dalam beberapa kasus, orang yang berbeda di perusahaan asuransi yang sama dapat membuat kesimpulan yang berbeda. Sering kali ada baiknya untuk meminta peninjauan ulang keputusan klaim. Dalam situasi di mana Anda berpikir bahwa perusahaan asuransi telah memperlakukan Anda secara tidak adil, hanya dengan melibatkan pengacara saja dapat membuat penolakan dibatalkan tanpa melalui proses litigasi.
